Злокачественная гипертермия (ЗГ, злокачественная гиперпирексия)^[1] — редкое жизнеугрожающее состояние. Возникает при воздействии некоторых лекарственных препаратов, применяемых при общей анестезии, особенно ингаляционных анестетиков и миорелаксанта сукцинилхолина. У восприимчивых лиц эти препараты могут вызвать резкое и неконтролируемое повышение оксилительного метаболизма в скелетных мышцах, что повышает потребности организма в кислороде, образование углекислого газа и температуру тела, в конечном итоге приводя к коллапсу и смерти при отсутствии лечения.

Эпидемиология

По данным различных источников заболеваемость ЗГ составляет от 1:5000 до 1:50000—100000 общих анестезий^[1]. В регистре злокачественной гипертермии США (англ. North American Malignant Hyperthermia Registry) отмечено 8 случаев остановки сердца и 4 случая смерти (всего 291 случай заболевания за период 1987—2006 года)^[2].

Этиология

Злокачественная гипертермия наследуется аутосомно-доминантно. При этом дефектен RYR-1 ген, расположенный на длинном плече 19-й хромосомы (19q13.1) и отвечающий за кодирование рианодинового рецептора (кальциевый канал саркоплазматического ретикулума)^[3]. Более 25 мутаций этого гена связаны со злокачественной гипертермией.

Провоцируют развитие ЗГ галогенсодержащие ингаляционные анестетики (например, галотан, севофлуран) и сукцинилхолин. Реже провоцирующими факторами становятся стрессы, например чрезмерная физическая нагрузка или перегрев^[4].

Патогенез

Провоцирующие факторы вызывают выброс большого количества кальция из саркоплазматического ретикулума скелетных мышц (при мутациях RYR-1 гена), что приводит к стойкому сокращению последних^[5]. В результате в мышцах возникает истощение запасов АТФ, источника энергии для клеток, что запускает гликогенолиз и фосфорилаткиназную систему. Повышенный метаболизм увеличивает потребление кислорода и образование углекислого газа и тепла. Истощение аэробного пути получения энергии запускает анаэробный метаболизм, что приводит к накоплению лактата и ацидозу. В итоге мышечные волокна гибнут, высвобождая в кровь калий, миоглобин и креатинфосфокиназу. Гиперкалиемия может привести к нарушениям ритма сердца, миоглобинурия — к повреждению почек^[6].

Результатом нарушения процесса мышечной релаксации является клинически выраженная мышечная ригидность. Длительное мышечное сокращение требует постоянного потребления энергии, заключённой в АТФ. Дефицит АТФ активизирует гликогенолиз и фосфорилаткиназную систему. Результатом возросшего метаболизма является повышенное потребление кислорода и повышенное образование СО2 и тепла. Результатом набухания и отека мышечной ткани является повреждение мембраны миоцита и рабдомиолиз, что приводит к гиперкалиемии, гиперкальциемии, миоглобинурии и повышению уровня креатинфосфокиназы в крови. Резкие метаболические и электролитные нарушения приводят к угнетению сердечно-сосудистой системы, отеку головного мозга и другим органным расстройствам.

Клиническая картина

Первые симптомы ЗГ часто проявляются либо спустя некоторое время после введения провоцирующего препарата, либо в послеоперативном периоде. Самый ранний признак заболевания — быстрый рост уровня СО₂ в выдыхаемом воздухе. Классические признаки ЗГ — тахикардия, тахипноэ, гипертермия, цианоз и генерализованная мышечная ригидность. Лабораторные данные — значительное повышение РаСО₂, снижение РаО₂, смешанный ацидоз, гиперкалиемия и миоглобинемия.

Диагностика

Галотан-кофеиновый сократительный тест — золотой стандарт диагностики ЗГ^[7].

Лечение

Дантролен — единственный специфический препарат, действующий прямо на рианодиновые рецепторы, предупреждая высвобождение кальция^[8].

Прогноз

В настоящее время смертность менее 10 %^[5].

Примечания