Катастрофа ATR 72 под Розлоном — авиационная катастрофа пассажирского самолёта ATR-72-212 авиакомпании Simmons Airlines (работала под брендом American Eagle Airlines), произошедшая на Хэллоуин в понедельник 31 октября 1994 года. Авиалайнер выполнял пассажирский рейс из Индианаполиса (штат Индиана) в Чикаго (штат Иллинойс) и находясь в зоне ожидания выполнял снижение до высоты 8000 футов (2400 м), когда неожиданно быстро завалился на крыло и рухнул на землю в нескольких милях южнее Розлона (Индиана), при этом погибли все находящиеся на борту 68 человек. Национальный совет по безопасности на транспорте пришёл к заключению, что причиной потери управления стало обледенение самолёта, которое в свою очередь было вызвано несовершенством противообледенительной системы и конструкции крыла типов ATR 42 и ATR 72. Это первая и крупнейшая катастрофа в истории самолёта ATR 72.

Самолёт

ATR-72-212 с заводским номером 401 был выпущен 2 февраля 1994 года на заводе концерна Avions de Transport Regional в Тулузе (Франция). На период испытаний лайнер получил регистрационный номер F-WWLL^[1], а в марте после получения сертификата был перерегистрирован, в результате чего номер сменился на N401AM. 24 марта самолёт получил французский и американский сертификаты лётной годности. Принадлежал компании AMR Leasing Corporation (дочерняя компания американской AMR Corporation, штат Техас), которая сдала его в лизинг американской авиакомпании Simmons Airlines (выполняла полёты под брендом American Eagle Airlines), где с 29 марта борт N401AM начал эксплуатироваться^[2]. За период эксплуатации до момента катастрофы совершил 1671 рейс общей продолжительностью 1352 с половиной часа. На момент происшествия был в целом технически исправен, разве что не работали выпускной клапан № 2 и сигнализация закрытия грузовой двери^[2].

Согласно официальному отчёту, при вылете в роковой рейс взлётный вес брутто авиалайнера составлял 45 338 фунтов (20 565 кг) при максимальном допустимом 47 400 фунтов (21 500 кг); центровка 22 % САХ. В бортовом компьютере экипаж указал собственный вес самолёта с грузом равным 40 586 фунтов (18 409 кг), в том числе 11 934 фунта (5413 кг) полезной загрузки (64 пассажира с багажом), а вес топлива — 5060 фунтов (2300 кг). Расчётный вес борта N401AM в момент происшествия был оценён примерно в 43 850 фунтов (19 890 кг)^[3].

Экипаж

• Командир воздушного судна — 29-летний Орландо Агуиэр (англ. Orlando Aguiar)^[4]. Имел квалификацию на одно- и многомоторные самолёты, в том числе семейства Short SD3 и ATR 42/72. В авиакомпании Simmons Airlines с 1 июля 1987 года изначально в должности второго пилота Short 360 и вскоре дослужился до командира. Впоследствии переучился на самолёты ATR и с 17 марта 1993 года начал работать командиром на ATR 72. Имел общий лётный стаж 7867 часов, в том числе 1548 часов на самолётах ATR (все в должности командира). Авиационных происшествий и инцидентов, произошедших по его вине, в прошлом не имел. Также у него были водительские права штата Иллинойс и по данным полиции за последние 3 года он не попадал в ДТП. За последние три дня выполнял регулярные полёты, последний из которых завершился в 19:30 предыдущего дня. По свидетельствам коллег в день происшествия выглядел отдохнувшим^[5][6]. Примечательно, что в официальном отчёте «умолчали» о том, что 10 марта 1993 года он провалил выполнение посадки по приборам на ATR 42, когда пытался повысить квалификацию^[7].
• Второй пилот — 30-летний Джеффри Гальяно (англ. Jeffrey Gagliano)^[4]. В авиакомпании Simmons Airlines с 14 августа 1989 года изначально в должности второго пилота. Имел общий лётный стаж 5176 часов, в том числе 3657 часов на самолётах ATR. Авиационных происшествий и инцидентов, произошедших по его вине, в прошлом не имел. Также у него были водительские права штата Висконсин и по данным полиции за последние 3 года он не попадал в ДТП и не имел никаких нарушений. Коллегами характеризовался положительно, по свидетельству семьи свободное от работы время любил проводить на своём ранчо^[8]. В замечаниях по официальному отчёту было отмечено несоответствие, что с виду ничем не примечательный пилот имел налёт на самолётах ATR более трёх с половиной тысяч часов, что более двух третьих от его общего лётного стажа, при том, что переучивание на новые типы в авиакомпании начали относительно недавно^[7].
• Старшая стюардесса — 27-летняя Сэнди Модафф (англ. Sandi Modaff)^[4]. В авиакомпании Simmons Airlines с 17 января 1988 года и имела квалификацию для работы на Short 360 и ATR 42/72^[8].
• Младшая стюардесса — 23-летняя Аманда Хольберг (англ. Amanda Holberg)^[4]. В авиакомпании Simmons Airlines с 6 октября 1994 года и имела начальную квалификацию для работы на Saab 340, Short 360 и ATR 42/72. Для неё злополучный рейс 4184 стал первым рейсом в должности^[8].

Хронология событий

Предшествующие обстоятельства

В тот день экипаж заступил на работу в аэропорту О’Хара города Чикаго в 10:39^{[* 1]} и принял борт N401AM. По договорённости между пилотами, командир выполнял четыре полёта, второй пилот — пять. Далее самолёт выполняя регулярный пассажирский рейс 4101 в 11:39 вылетел из Чикаго, а в 12:42 благополучно приземлился в Индианаполисе (аэропорт Университет Иллинойса-Уиллард _en^ru ). После этого экипаж благополучно вернулся в Чикаго, следом выполнил рейс в Дейтон (штат Огайо) и обратно, а затем ещё раз выполнил рейс в Индианаполис. Далее предстоял обратный рейс из Индинанаполиса в Чикаго — 4184 (AA-4184). Экипаж получил пакет необходимых документов, включая прогноз погоды и план полёта. Прогноз погоды при этом не содержал информацию AIRMET о турбулентности и обледенении на маршруте полёта. Как впоследствии на слушаниях объяснил менеджер авиакомпании Simmons Airlines, эта информация включается в пакет документов для экипажей по усмотрению диспетчеров; также экипажи могут самостоятельно с ней ознакомиться в аэропорту вылета. Однако нет никаких доказательств, что экипаж рейса 4184 получил эти данные^[9][10].

Согласно расписанию, рейс 4184 должен был вылететь в 14:10, а в 1515 приземлиться в Чикаго. Однако аэропорт О’Хара был закрыт по метеоусловиям, поэтому отъехав от перрона в 14:14, борт N401AM затем 42 минуты простоял на аэродроме, прежде чем чикагский аэропорт дал разрешение на приём самолёта^[10]. В 14:53:19 диспетчер взлёта и посадки связался с рейсом 4184 и сообщил, что немного задержит его вылет, после чего дал разрешение на запуск двигателей. Причину задержки вылета диспетчер не объяснял. В 14:55:20 местный диспетчер дал разрешение рейсу 4184 на взлёт, после чего в 15:56 с 64 пассажирами, 4 членами экипажа и 5000 фунтов (2300 кг) топлива на борту авиалайнер вылетел в Чикаго. Пилотирование на этом этапе выполнял второй пилот, взлётный вес (по данным французской комиссии BEA) составлял 45 586 фунтов (20 677 кг), центровка 22 % САХ^[11]. Полёт с расчётной продолжительностью 45 минут должен был проходить по воздушному коридору V-399 («Victor 399»)^[10].

Полёт к Чикаго

Проходя высоту 1800 футов (550 м) пилоты включили автопилот, а в 15:05:14 командир в первый раз связался с диспетчером сектора DANVILLE и доложил, что они прошли 10 700 футов (3300 м), поднимаясь до 14 000 футов (4300 м). В ответ диспетчер разрешил следовать прямо на Чикаго-Хейтс _en^ru. В 15:08:33 командир рейса 4184 запросил и получил разрешение подниматься и занимать крейсерскую высоту 16 000 футов (4900 м). В 15:09:22 с диспетчером сектора DANVILLE связался пилот легкомоторного Beechcraft Baron борт N7983B, который доложил, что на высоте 12 000 футов (3700 м) наблюдается «лёгкое обледенение», а в 15:09:44 успел передать «наблюдаю иней…», прежде чем его заглушил экипаж рейса 4184, повторно устанавливающий связь с диспетчером. В 15:11:45 рейсу 4184 было дано указание переходить на связь с диспетчером сектора BOONE. При этом несколькими секундами ранее диспетчер сектора BOONE получила звонок от диспетчера подхода западного сектора аэропорта О’Хара, чтобы самолёты сохраняли высоту до определения их на экране радиолокатора. Борт N401AM в это время следовал с приборной скоростью 190 узлов на фактической высоте 16 300 футов (5000 м)^[12].

Через пару минут командир в первый раз связался с диспетчером сектора BOONE и доложил: …диспетчер, мы на один шесть тысяч, решили снизиться до один ноль тысяч. Начнём в сорока [милях] юго-восточнее Хейтс. Диспетчер подтвердила, что поняла сообщение от экипажа, после чего дала настройки для высотомеров. В 15:13 самолёт начал выполнять снижение до высоты 10 000 футов (3000 м) в ходе которого была включена противообледенительная система, а обороты воздушных винтов установлены на 86 %. В 15:17:24 с диспетчером сектора BOONE вновь связался диспетчер подхода из чикагского аэропорта и попросил, чтобы та отправляла прибывающие в аэропорт О’Хара самолёты в зону ожидания. Тогда в 15:18:07 рейсу 4184, который незадолго до этого выровнялся на высоте 10 000 футов (3000 м), диспетчер BOONE передала: …разрешается следовать до пересечения LUCIT, после поворот влево на 10° и после прохождения воздушного коридора «Victor 7» занимайте зону ожидания к юго-востоку от «Victor 7», где ожидайте дальнейшего разрешения в два один три ноль (21:30 GMT = 15:30 CST). Экипаж подтвердил получение указания, а через минуту получил от диспетчера уточнение, что дальнейшее разрешение следует ожидать в 15:45. Далее между рейсом 4184 и диспетчером сектора BOONE были несколько коротких радиопередач, в ходе которых было дано указание при нахождении в зоне ожидания снизить скорость полёта на 10 узлов^[12][13].

В зоне ожидания

В 15:24:39 с рейса 8184 доложили о вхождении в зону ожидания. Также через ACARS пилоты передали в авиакомпанию, что они задерживаются с прибытием и ожидают разрешения в 15:45. Скорость лайнера в это время составляла 175 узлов, закрылки убраны, противообледенительная система выключена, число оборотов винтов установлено на 77 %. Запись речевого самописца началась 15:27:59 и согласно ей в кабине в это время играла музыка, доносившаяся из наушников второго пилота, а находящаяся в кабине стюардесса вместе с пилотами обсуждала полёт, но без обмена полётной информацией. Через пять минут между командиром (КВС) и вторым пилотом (2П) состоялся следующий диалог^[13][14]:

В 15:38:42 диспетчер сектора BOONE сообщила рейсу 4184 уточнённое время выдачи разрешения — 16:00. Пилоты подтвердили получение информации, после чего продолжили беседу со стюардессой. Когда в 15:41:07 зазвучал очередной сигнал предупреждения, пилоты включили противообледенительную систему, выставив её на уровень «III», а через три секунды обороты воздушных винтов возросли с 77 до 86 %. Стюардесса ушла в салон в 15:42:38, когда авиалайнер совершал уже третий виток в зоне ожидания, после чего пилоты оставшись одни начали обсуждать данные о полёте. Через ACARS они попытались отправить в авиакомпанию информацию об изменении времени выдачи разрешения, а также о запасе топлива на борту, но от авиакомпании не пришло подтверждение о получении сообщения. Пилоты попытались отправить его ещё раз, но и на сей раз в авиакомпании не подтвердили получение сообщения^[14][15].

В 15:48:34 второй пилот прокомментировал «а ведь хорошо с закрылками на пятнадцать», а секунд через семь кто-то из пилотов сказал «Я сейчас вижу лёд», на что получил неразборчивый ответ. Кто из пилотов сказал про лёд, и какой ответ прозвучал в ответ, следователи определить не смогли. Далее командир заметил: Я уверен, что когда нам позволят выйти из ожидания и мы забудем про них [закрылки], то у нас будет превышение скорости. Через минуту в 15:49:44 командир вышел из кабины и направился в туалет в задней части самолёта, а примерно ещё через минуту он по внутренней связи от стюардесс сообщил второму пилоту, что задержится, так как туалет занят, но вернётся в ближайшее время^[15]. Вернулся командир в кабину в 15:54:13 и спросил второго пилота о передаче новых данных в авиакомпанию, на что второй пилот ответил, что ничего не смог передать. Тогда в 15:55:26 командир спросил: Ты больше не получал сообщений от этой птички, диспетчера-цыпочки?. На это второй пилот также ответил отрицательно^[16]. Затем в 15:55:42 второй пилот заметил «У нас по прежнему лёд», однако командир на это ничего не ответил^[17].

Связь с диспетчером осуществлял второй пилот, тогда как командир беседовал с чикагским офисом авиакомпании^[17]. Также в процессе этих разговоров в кабине прозвучал сигнал системы TCAS (предупреждение опасности столкновений в воздухе), но пилоты это никак не прокомментировали. Когда диспетчер сообщила, что в течение десяти минут даст разрешение на выход из зоны ожидания, второй пилот ответил: Спасибо!. Это было последнее сообщение с борта N401AM^[15].

Катастрофа

По данным бортового самописца, в 15:56:51 самолёт перешёл в снижение, при этом двигатели были переведены в режим холостого хода, частота вращения воздушных винтов составляла 86 %, а автопилот был активирован на сохранении вертикальной скорости и курса снижения. В 15:57:21 лайнер снижался под отрицательным углом 15° и с приборной скоростью 186 узлов, когда раздался сигнал превышения скорости из-за выпущенных закрылков. На это предупреждение секунд через пять командир ответил «Я ожидал этого», а второй пилот прокомментировал «Я пытался удерживать её [скорость] на один восемьдесят», после чего закрылки были убраны в нулевое положение, на что автопилот отреагировал увеличением углов тангажа и атаки^[18].

В 15:57:33 самолёт проходил высоту 9130 футов (2780 м), когда угол атаки возрос до 5°, а элероны начали отклоняться вправо. Спустя всего полсекунды элероны быстро отклонились до 13,43°. Автопилот сразу отключился, о чём раздались звуковые предупреждения, а машина тем временем начала быстро крениться вправо, опуская нос. Ничего не говоря пилоты начали отклонять штурвалы влево и «на себя», чтобы заставить авиалайнер выйти из крена и снижения. Элероны пришли в нейтральное положение, после чего правый крен достигнув 77° начал уменьшаться. Продолжая вращаться влево, авиалайнер вышел из крена и теперь снижался с отрицательным углом тангажа 15°^[18]. Но затем в 15:57:38 машина вышла из левого вращения, а элероны опять резко отклонились вправо, что пилоты пытались исправить прикладывая усилия до 22 фунта (10,0 кг) (со стороны командира). Вращаясь с угловой скоростью более 50° в секунду лайнер начал снова входить в правый крен, выйдя на закритические углы атаки. Вращаясь борт N401AMВ сперва перевернулся, а в 15:57:45 завершил полный виток вокруг продольной оси, после чего продолжая вращаться остановился с правым креном 120°. Затем усилие на штурвал со стороны второго пилота чуть ослабло, после чего правый крен увеличился до 144°^[18][19].

Затем благодаря действиям пилотов авиалайнер в 15:57:48 начал вращаться влево, выпрямляя крен. Приборная скорость при этом уже достигла 260 узлов, нос опустился вниз на 60°, а высота упала до 6000 футов (1800 м). В 15:57:51 правый крен уже был 90° и продолжал уменьшаться, когда командир давя на штурвал с усилием 22 фунтов сумел стабилизировать отрицательный угол тангажа на 73° и скорость на примерно 300 узлах, при этом высота была уже 4900 футов (1500 м), а перегрузка была свыше 2 единиц. В 15:57:53 командир ослабил давление на штурвал, а второй пилот было увеличил, но командир его поправил «Плавнее и мягче». В 15:57:55 перегрузка составляла уже 3 единицы, когда сработала сигнализация опасного сближения с землёй, поэтому командир начал сильнее тянуть штурвал на себя. Примерно через полторы секунды высота уже была 1700 футов (520 м), когда второй пилот выругавшись также стал сильнее тянуть штурвал, что увеличило перегрузку, а затем раздался звук, похожий на хруст^[19].

В 15:57:57,1 на высоте 1682 фута (513 м) и при перегрузке 3,6 единиц запись на бортовых самописцах прервалась. Борт N401AM в это время снижался с приборной скоростью 375 узлов и вертикальной около 500 футов (150 м) в секунду, рули высоты были отклонены на 5° вверх, тогда как нос был опущен вниз на 38°. Затем частично перевёрнуты авиалайнер с опущенным носом и на высокой скорости врезался во влажное соевое поле на высоте 675 футов (206 м) над уровнем моря и полностью разрушился. Катастрофа произошла в точке координат 41°05′40″ с. ш. 87°19′20″ з. д. / 41.09444° с. ш. 87.32222° з. д. / 41.09444; -87.32222 ^(O) к югу от городка Розлон днём и без свидетелей. Все 68 человек на борту погибли^[19][5]. В истории самолёта ATR 72 это первая и крупнейшая катастрофа (на 2015 год). Также это вторая крупнейшая авиакатастрофа в штате Индиана^[20].

Причины

Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB, США) пришёл к заключению, что катастрофа произошла из-за потери управления вызванной резким отклонением элеронов, что было вызвано обледенением крыла и изменением потоков воздуха вокруг него. Американская комиссия обвинила франко-итальянского производителя самолёта в ненадлежащей сертификации продукции для эксплуатации в условиях обледенения и не предоставлению в руководстве по самолёту надлежащей информации по выполнению полётов в данных условиях. Также по мнению NTSB в катастрофе виновато и Федеральное управление гражданской авиации США, которое не проконтролировало этот момент^[21].

Своё собственное расследование провело Бюро по расследованию и анализу безопасности гражданской авиации (BEA, Франция), которое также пришло к заключению, что катастрофа произошла из-за потери управления вследствие отклонения элеронов. Однако по мнению французской комиссии это было вызвано разрушением шарниров тяг элеронов из-за ошибок экипажа. Так пилоты в нарушение руководства по лётной эксплуатации выпустили закрылки на 15° при выполнении полёта на высокой скорости, что могло создать колоссальные нагрузки на тяги. Когда же во время снижения была превышена максимальная скорость при выпущенных закрылках, тяги разрушились от возникших перегрузок. Сопутствующими факторами французская комиссия назвала следующие^[22][23]:

1. Экипаж не выполнял надлежащие процедуры по выполнению полётов в условиях обледенения, в том числе не включил своевременно противообледенительную систему на необходимую мощность и не контролировал отложения льда на плоскостях.
2. Недооценка авиационной отраслью во всём мире влияния образования слоя льда и инея на воздушных судах на управляемость и лётные характеристики последних.
3. При получении американского лётного сертификата на данный тип самолёта не были проведены испытания по влиянию обледенения на лётные характеристики.
4. При получении не только американского, но и европейского лётного сертификата на модель ATR 72 не были проведены до конца испытания на авиабазе Эдвардс, включая выполнение манёвров на обледенелом самолёте.
5. Неадекватный контроль и наблюдение за рейсом 4184 со стороны службы управления движением.

Последствия

После данной катастрофы Федеральное управление гражданской авиации США провело трёхфазную проверку ATR 42/72 по результатам которой производитель Avions de Transport Regional внёс изменения в конструкцию крыла. Создали и модификацию крыла для эксплуатации в условиях с суровым климатом с увеличенными противообледенительными башмаками. Заодно были внесены изменения в руководство по лётной эксплуатации для данных типов^[24].

По результатам расследования катастрофы рейса 4184 была изменена технология проверки воздушных судов на полёты в условиях обледенения. Дело в том, что в 99 % случаев самолёт в зоне обледенения сталкивается с осадками в виде мелких капель, поэтому на эти условия производители и рассчитывают новые самолёты. Однако рейс 4184 столкнулся уже с крупными каплями, то есть попал в интенсивное обледенение, что фактически не предусматривалось производителем^[25].

Культурные аспекты

Катастрофа близ Розлона показана в седьмом сезоне канадского телесериала Расследования авиакатастроф в эпизоде Обледенение в воздухе.

Примечания

Комментарии

Источники